*** Forbrukerens navn / navn på forbrukere E-postadresse Telefonnummer Bestillingsdato Dato bestillingen ble mottatt Forbruker Adresse / forbruker adresser Årsak til å trekke seg fra kontrakter inngått ved bruk av kommunikasjonsverktøy og kontrakter inngått utenfor arbeidsplassen Dato for tilbaketrekking av kontrakt