*** Naam van de consument / namen van consumenten E-mailadres Telefoonnummer Besteldatum Datum waarop de bestelling is ontvangen Consumenten Adres / consumenten adressen Reden voor terugtrekking uit contracten die zijn gesloten met behulp van communicatiemiddelen en contracten die buiten de werkplek zijn gesloten Datum van opzegging van het contract