*** Forbrugerens navn / navne på forbrugere E-mailadresse Telefonnummer Bestillingsdato Datoen ordren blev modtaget Forbruger Adresse / forbruger adresser Årsag til fortrydelse af kontrakter indgået ved brug af kommunikationsværktøjer og kontrakter indgået uden for arbejdspladsen Kontrakt Fortrydelses Dato