*** Tarbija nimi / tarbijate nimed E-posti aadress Telefoninumber Tellimuse esitamise kuupäev Tellimuse kättesaamise kuupäev Tarbija aadress / tarbijate aadressid Sidevahendi abil sõlmitud lepingust ja väljaspool äriruume sõlmitud lepingust taganemise põhjus Lepingust taganemise kuupäev